ASUHAN KEBIDANAN PADA ANAK / BAYI
DENGAN TUMBUH KEMBANG
PADA ANAK ‘S’ UMUR 2 TAHUN
DI BPS SUKAMTI
No.Register : 083/VII/2011
Masuk RS tanggal/jam : 20 juli 2011 / 11.45 WIB
Dirawat diruang : Pemeriksaan
I.PENGKAJIAN Tanggal: 20-07-2011 Jam: 11.45 WIB, Oleh: Bidan
A. DATA SUBJEKTIF
1. Biodata
Identitas Anak
Nama : An.S
Tanggal Lahir,jam : 11-07-2009 / 22.45 WIB
Jenis kelamin : perempuan
Anak ke : 1
Identitas orang tua
Ibu Suami
Nama : Ny.S Tn.K
Umur : 24 tahun 27 tahun
Agama : islam islam
Suku/bangsa : jawa/Indonesia jawa/indonesia
Pendidikan : SMP SMP
Pekerjaan : IRT buruh
Alamat :Gentan,klaten Gentan,Klaten
2. Alasan masuk
Ibu mengatakan ingin memeriksakan pertumbuhan dan perkembangan anaknya.
3. Keluhan Utama
Tidak ada
4. Riwayat kehamilan/persalinan
| Hamil ke | | | persalinan | | | | | Nifas | |
| | Tanggal | Umur kehamilan | Jenis persalinan | penolong | komplikasi | JK | BB lahir | laktasi | komplikasi |
| 1 | 11-07-09 | 38 mnggu | spontan | bidan | Tidak ada | p | 2900 gr | ASI | Tidak ada |
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
5. Riwayat Imunisasi
| Jenis | pemberian | umur |
| BCG | Tanggal : 09-08-2009 | 1 bulan |
| Hepatitis B | I Tanggal :11-07-2009 II tanggal :12-07-2009 III tanggal :14-10-2009 | 0 hari 2 bulan 3 bulan |
| Polio | I Tanggal :11-07-2009 II tanggal :12-09-2009 III tanggal :11-10-2009 IV tanggal :12-11-2009 | 0 hari 2 bulan 3 bulan 4 bulan |
| DPT | I Tanggal : 12-09-2009 II tanggal : 11-04-2009 III tanggal : 13-11-2009 | 2 bulan 3 bulan 9 bulan |
| Campak | Tanggal :14-04-2009 | 9 bulan |
6. Riwayat Penyakit Keluarga
Menular Menurun Menahun
o : TBC o : Hipertensi o : Jatung
o : Hepatitis o : DM o : TBC
o : HIV/AIDS o : Asma þ : Tidak ada
þ : Tidak ada þ : Tidak ada o : Lainnya: ....
o : Lainnya: .... o : Lainnya: ....
7. Riwayat penyakit anak
Sekarang:
Menular Menurun Menahun
o : TBC o : Hipertensi o : Jatung
o : Hepatitis o : DM o : TBC
o : HIV/AIDS o : Asma þ : Tidak ada
þ : Tidak ada þ : Tidak ada o : Lainnya: ....
o : Lainnya: .... o : Lainnya: ....
Yang lalu:
Menular Menurun Menahun
o : TBC o : Hipertensi o : Jatung
o : Hepatitis o : DM o : TBC
o : HIV/AIDS o : Asma þ : Tidak ada
þ : Tidak ada þ : Tidak ada o : Lainnya: ....
o : Lainnya: .... o : Lainnya: ....
8. kebutuhan sehari-hari
Pola nutrisi
makan minum
Frekuensi : 3x sehari 8x/hari
Macam : nasi, sayur, lauk air putih, susu
Jumlah : 1 porsi 1 gelas
Pantangan : tidak ada tidak ada
Keluhan : tidak ada tidak ada
Pola Eliminasi
BAK BAB
Frekuensi : 6x sehari 2x/ hari
Warna : kuning jernih kuning
Bau : khas urin khas fese
Konsistensi : cair lunak
Keluhan : tidak ada tidak ada
Personal hygine
Mandi : 2 kali/hari
Gosok gigi : 2 kali/hari
Keramas : 2 kali/hari
Riwayat Menyusui
Ibu mengatakan menyusui anaknya dengan ASI Eksklusif tanpa tambahan makanan dan minuman. Dilanjutkan hingga usia 2 tahun dengan tambahan makanan dan minuman.
Istirahat
Tidur siang : ± 2 jam/hari
Tidur malam : ± 8 jam/hari
B. DATA OBYEKTIF Tanggal: 20-07-2011 Jam: 12.00 WIB, Oleh: Bidan
1.Pemeriksaan umum
Keadaan umum : baik
Kesadaran : þ composmentis o apatis o somnolen
o sporocomatous o coma o lainnya: ….
Antropometri :
LK : 48 cm PB : 85 cm
LILA : 11 cm BB : 10,5 kg
LD : 54 cm
Tanda-tanda Vital :
Nadi : 90 kali/ menit
Pernapasan : 22 kali/menit
Suhu : 36,5ᵒC
2.Pemeriksaan Fisik
Kepala : þ messocephalus o makrocephalus o mikrocephalus
ohidrocephalus o lainnya: ….
Rambut :þ lurus, ¨ ikal ¨ Bergelombang ¨ lainnya : ….
Muka :
Bentuk : þ oval ¨ bulat ¨ kotak
Odema : ¨ada þ tidak
Massa : ¨ada þ tidak
Mata :
Bentuk mata : þ simetris o tidak simetris
Strabismus : o ya þ tidak
Sklera : þ putih bersih o kekuningan/ikterik o Lainnya: ….
Keadaan : þ bersih o kotor : ....
Hidung :
Pernafasan cuping hidung : þ ya o tidak
Keadaan : þ bersih o kotor : ....
Lubang hidung : þ simetris o tidak simetris
Pembesaran polip : ¨ ya þ tidak
Mulut :
Bentuk : þ normal o palatoscisis o labioscisis o labiopalatoscisis
Gusi : o merah þ merah muda o pucat
Refleks hisap : þ kuat o lemah o tidak menghisap
Karies :¨ ada þ tidak ada
Stomatitis :¨ ada þ tidak
Telinga :
kesimetrisan : þ simetris o tidak simetris
Keadaan : þ bersih o kotor o Lainnya: ....
Berlubang : þ ya ¨ tidak
Leher :
Pembesaran vena / kelenjar : þ normal o k. parotis o k. tiroid
o k. getah bening o vena jugularis
Dada :
Denyut jantung : 90 x/menit
Mamae : þ simetris o tidak simetris
Putting susu : þ ada ¨ tidak
Pernafasan : þ normal o wheezing o ronchi o Lainnya: ….
Retraksi : þ ada ¨tidak
Abdomen :
Bentuk : þ simetris o tidak simetris
Dinding perut : þ tebal o tipis o Lainnya: ….
Inspeksi : o luka oprasi o benjolan
þtidak ada o Lainnya: ….
Palpasi : o massa þ tidak ada massa o Lainnya: ….
Kembung : o ya þ tidak
Bising usus : o ya þ tidak
Genetalia :
jenis kelamin : o laki-laki þ perempuan
perempuan : þ lubang vagina uretra þ labia mayora
þ labia minora o Lainnya: ….
Laki-laki : ¨ testis o penis berlubang pada ujung
o Lainnya: ….
Anus :
Lubang anus : þ berlubang o atresia ani
Keadaan : þ bersih o kotor o Lainnya: ….
Hemoroid : ¨ ada þ tidak ada
Tulang belakang: þ tidak ada ¨ lordosis ¨kifosis
¨ skoliosis o Lainnya: ….
Kulit :
Warna : ¨ merah þ merah muda o sianosis
Ekstremitas :
Atas :
Jari tangan : þ lengkap o polidaktili o lain-lain : ...
Posisi dan bentuk : þ simetris o tidak simetris
Pergerakan : þ aktif o tidak aktif
Bawah :
Jari kaki : þ lengkap o polidaktili o lain-lain : ...
Posisi dan bentuk : þ simetris o tidak simetris
Pergerakan : þ aktif o tidak akti
Reflek Patella : þ positif o negatif
3. Pemeriksaan khusus
a. Pertumbuhan
þ Status Gizi Normal
o Status Gizi Kurang
o Status Gizi Buruk
b. Perkembangan
Personal sosial : menendang bola
Motorik halus : menumpuk 2-4 mainan
Bahasa : menggabung beberapa kata misalnya mama,papa,susu, pipis, dll.
Motorik kasar : melepas pakaian sendiri
Tes perilaku : tidak dilakukan
II. INTERPRESTASI DATA Tanggal: 20-07-2011 Jam: 12.20 WIB, Oleh: Bidan
1. Diagnosa kebidaan
Seorang An.S umur 2 tahun dengan tumbuh kembang normal.
Ds : Ibu mengatakan anaknya lahir pada tanggal 11-07-2009.
Do :
Keadaan umum : baik
Kesadaran : composmentis
Antropometri :
LK : 48 cm PB : 85 cm LD : 54 cm
LILA : 11 cm BB : 10,5 kg
Tanda-tanda Vital :
Nadi : 90 kali/ menit Suhu : 36,5ᵒC
Pernapasan : 22 kali/menit
Hasil pemeriksaan fisik : normal
Status gizi : baik
Status perkembangan : normal
2.Masalah
Tidak ada
III. DIAGNOSA POTENSIAL
Tidak ada
IV. ANTISIPASI TINDAKAN SEGERA
Tidak ada
V. PERENCANAAN Tanggal: 20-07-2011 Jam: 12.30 WIB, Oleh: Bidan
1. Lakukan pemeriksaan pada anak
2. Lakukan pemeriksaan tumbuh kembang pada anak
3. Beritahu ibu hasil pemeriksaan tumbuh kembang
4. Anjurkan ibu untuk mementau tumbuh kembang anaknya
5. Anjurkan ibu untuk memberi nutrisi yang cukup
6. Beritahu ibu untuk melakukan kunjungan ulang
VI. PELAKSANAAN Tanggal: 20-07-2011 Jam: 12.35 WIB, Oleh: Bidan
1. Melakukan pemeriksaan TTV (S:36,40C N: 90X/menit R: 22X/menit), pemeriksaan fisik (BB:10,5 kg TB: 85cm LK: 54 cm,dll.),dan pemeriksaan khusus (pertumbuhan dan perkembangan).
2. Melakukan pemeriksaan tumbuh kembang dengan lembar DDST.
3. Memberitahu ibu tentang pemeriksaan tumbuh kembang anaknya normal, yaitu anaknya dapat menendang bola, menumpuk 2-4 mainan ,menggabung beberapa kata (mama,papa,mama pipis), melepas pakaian sendiri.
4. Menganjurkan ibu untuk memantau pertumbuhan (berat badan dan tinggi badan) dan perkembangan (motorik halus, motorik kasar, bahasa, dan personal sosial) anaknya agar ibu mengetahui perubahan yang terjadi pada anaknya.
5. Menganjurkan ibu untuk memberi makanan yang sehat dan bergizi (4 sehat 5 sempurna) seperti bubur sayur, ikan, buah-buahan, dan susu yang berguna untuk pertumbuhan dan perkembangan yang optimal bagi anaknya.
6. Memberitahu ibu kunjungan ulang 5 bulan lagi atau anak ada keluhan .
VII. EVALUASI Tanggal: 20-07-2011 Jam: 12.40 WIB, Oleh: Bidan
1. Ibu senang mendengar keadaaan anaknya sehat dan normal.
2. Sudah dilakukan pemeriksaan tumbuh kembang dengan DDST.
3. Ibu mengerti pertumbuhan dan perkembangan anaknya normal .
4. Ibu bersedia memantau perkembangan dan pertumbuhan anaknya.
5. Ibu bersedia memberi nutrisi yang sehat dan bergizi.
6. Ibu bersedia untuk kunjungan ulang 5 bulan kemudian dan bila anaknya ada keluhan.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar